Обязательное медицинское страхование в РФ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность выбранной темы исследования обусловлена необходимостью исследования особенностей обязательного медицинского страхования в РФ.

Обязательное медицинское страхование - важный элемент социальной политики государства, от эффективного функционирования которого зависит социальная защищенность и здоровье страны.

Здоровье граждан - это первостепенная ценность государства. Таким образом, потеря трудоспособности в результате болезни является одним из социальных рисков, затрагивающих интересы всех граждан страны и общества в целом. Каждое государство стремится обеспечить охрану здоровья населения, разрабатывая защитные меры.

Медицинское страхование - одна из важных составляющих государственной системы социального обеспечения.

Медицинское страхование - это форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Цель - предоставить гражданам возможность получать медицинскую помощь за счет накопленных средств, финансировать профилактические мероприятия, обеспечить максимальную доступность медицинских услуг для широкого круга населения и, по возможности, полностью компенсировать расходы страхователей. Медицинское страхование широко распространено в большинстве стран с развитой платной системой здравоохранения.

Сегодня в Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Большинство россиян имеют представление о том, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС).

Сегодня в Российской Федерации действует система обязательного медицинского страхования, благодаря которой каждый, имеющий полис соответствующего типа, имеет гарантированное право на бесплатное медицинское обслуживание.

Целью работы является исследование современного состояния обязательного медицинского страхования в России.

Согласно поставленной цели, необходимо решить следующие задачи:

• изучить сущность и роль обязательного медицинского страхования;
• изучить историю возникновения и развития обязательного медицинского страхования в России;
• изучить состояние и правовое регулирование обязательного медицинского страхования в России;
• изучить зарубежный опыт развития обязательного медицинского страхования;
• проанализировать текущее состояние обязательного медицинского страхования в России;
• выявить проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России.

Объект исследования – система медицинского страхования в РФ.

Предметом исследования являются общественные отношения в рамках исследования особенностей обязательного медицинского страхования в РФ.

При написании работы были применены формально-юридический, сравнительно-правовой методы исследования.

Большое значение при написании настоящего исследования имели труды В.С. Белых, Л.В. Воробьевой, В.В. Долинской, С.Ю. Капрановой, А.А. Кирилловых, О.В. Корнеевой, И.В. Кривошеева, А.А. Мохова, Н.В. Путило, А.И. Суверневой, Е.К. Широковой и других.

Нормативную базу исследования составили Конституция РФ, Гражданский, Налоговый, Бюджетный кодексы РФ, федеральные законы, акты Президента и Правительства РФ, ведомственные нормативные акты.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОНЯТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. Сущность и роль обязательного медицинского страхования

Организация здравоохранения, гарантирующая право каждого гражданина на медицинское обслуживание, предусматривает создание эффективной системы медицинского страхования в условиях рыночной экономики. Целью внедрения медицинского страхования является обеспечение гражданам медицинской помощи за счет накопленных средств при наступлении страхового случая и финансирование профилактических мероприятий^[1].

Можно согласиться с утверждением В. Колоденко о том, что страхование рисков в сфере медицины позволяет четко распределить ответственность за здоровье между государством и населением, повышает ответственность медицинских учреждений за качество медицинских услуг, прозрачную для них систему. Создает сбор средств для системы здравоохранения и оптимизирует государственные расходы на предоставление медицинских услуг.

Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным. Добровольное медицинское страхование бывает индивидуальным и коллективным. Выбор формы медицинского страхования в каждой стране зависит от конкретных экономических, культурных и исторических условий, характеристик демографических и социальных показателей, степени заболеваемости и других факторов, характеризующих уровень оказания медицинской помощи. Обязательное медицинское страхование является неотъемлемой частью государственного социального страхования и предоставляет застрахованным гражданам равные возможности для получения медицинской помощи за счет обязательного медицинского страхования на уровнях и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Этот вид медицинского страхования контролируется государством и характеризуется нерентабельностью и уплатой страховых взносов работодателями и работниками.

С. Осадец выделил три принципа обязательного медицинского страхования: универсальность, государственность, некоммерческий характер. С. Юрий добавляет к этому списку принцип «приверженности». В связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет застрахованным гражданам равные возможности для получения медицинской помощи, предлагается дополнить перечень принципов обязательного медицинского страхования принципом «равноправия застрахованных лиц».

Обязательное медицинское страхование распространяется на застрахованных, страхователей, страховщиков и медицинские учреждения. Медицинские страховые компании оплачивают медицинское обслуживание застрахованных за счет страховых компаний.

Страховая медицинская организация может быть создана в любой организационно-правовой форме. Акционерная форма организации страховой компании позволяет сконцентрировать значительные финансовые ресурсы и обеспечивает эффективный контроль над деятельностью страховых компаний и медицинских учреждений.

Финансовые ресурсы системы обязательного медицинского страхования формируются за счет уплаты взносов застрахованных лиц (работодателей и работников). Размер взносов и условия выплаты изложены в соответствующих правовых положениях, а страховое покрытие одинаково для всех застрахованных лиц.

Обязательное медицинское страхование основано на программе обязательного медицинского страхования, которая устанавливает объем и условия оказания медицинской помощи населению. Программа включает минимальные медицинские льготы, гарантированные каждому гражданину. Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан включает, например, оказание медицинских услуг (неотложная медицинская помощь, диагностика и амбулаторное лечение, а также неотложная и первая помощь). Обязательная форма организации медицинского страхования дает возможность планировать объем услуг по оказанию медицинской помощи за счет стабильного поступления средств в медицинскую страховую компанию. ^[2]

Оказание социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Даже в Древней Греции и Римской империи существовали организации помощи в рамках технических колледжей, которые собирали и выплачивали средства в случае несчастного случая, травмы или инвалидности из-за длительной болезни или травмы. Сегодня потребность в такой социальной защите не только не исчезла, но и возросла, что побудило общество разработать более совершенные механизмы покрытия рисков для здоровья. Социальная помощь в случае болезни была застрахована во второй половине 19 века. ^[3]

Таким образом, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья с целью гарантировать гражданам медицинскую помощь за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий в случае страхового случая. В случае платных лекарств этот вид страхования является инструментом покрытия расходов на медицинское обслуживание, а в случае бесплатных лекарств - дополнительным источником финансирования медицинских расходов.

Целью медицинского страхования является повышение качества и расширение объема медицинской помощи путем: резкого увеличения расходов на здравоохранение; Децентрализация системы управления медицинскими страховыми компаниями; материальная заинтересованность медицинского персонала в конечном результате; экономическая заинтересованность компаний в сохранении здоровья работников; экономическая заинтересованность каждого человека в сохранении своего здоровья.

• расходы на медицинские услуги по восстановлению, реабилитации и охране здоровья;
• потеря дохода от работы из-за невозможности заниматься профессиональной деятельностью как во время болезни, так и после наступления инвалидности. ^[4]

Система обязательного медицинского страхования создана для обеспечения конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, которое закреплено в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Страхование здоровья - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Основным нормативным правовым актом по обязательному медицинскому страхованию является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (далее - Закон), принятый в 1991 году.

Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания модели страхования для финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и предоставляет всем гражданам Российской Федерации равную возможность получения медицинской и лекарственной помощи за счет обязательного медицинского страхования в размере и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Закон определяет субъектом медицинского страхования гражданина, застрахованного лица, страховую медицинскую организацию, медицинское учреждение.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) - один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинских услуг гражданам России. Это правовая, экономическая и организационная основа медицинского страхования, которая направлена ​​на усиление заинтересованности и ответственности самого застрахованного, а также государства, компании, учреждения и организации в защите здоровья работников^[5].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

ФОМС - независимая государственная некоммерческая финансово-кредитная организация, действующая как юридическое лицо в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

ФОМС действует в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и Уставом Федерального фонда ОМС. Деятельность Фонда регулируется Бюджетным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами. Положение о Фонде было утверждено 24 февраля 1993 г., а 29 июля 1998 г. вместо него был принят Устав Фонда ОМС.

Основными задачами ФОМС являются:

• финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь, установленную законодательством Российской Федерации, за счет обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».
• обеспечить финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования и создать условия для сбалансированности объема и качества медицинской помощи гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
• накопление средств ФОМС для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.
• стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение реализации закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в Российской Федерации, а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС^[6].

Выполняя указанные функции, ФОМС собирает финансовые ресурсы для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, для сбалансирования финансовых условий деятельности ФОМС в рамках базовой программы ОМС за счет использования средств ФОМС для реализации территориальных ОМС. Управляет программами в рамках базовой программы ОМС, а также осуществляет их в соответствии с законодательством. Расходы РФ на реализацию мероприятий по социальной поддержке отдельных категорий граждан по лекарственному обеспечению, национальный проект «Здоровье», пилотный проект в субъектах Российской Федерации. Российской Федерации по повышению качества услуг в сфере здравоохранения.

1.2. История появления и развития обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование - одна из основных форм социальной защиты населения, задача которой - материально оказывать качественную медицинскую помощь нуждающимся в ней гражданам. Чтобы лучше понять особенности современной ситуации в этой сфере, необходимо проанализировать историю развития этого явления. Каковы основные этапы становления и становления медицинской страховой компании в Российской Империи, Советской России и Советском Союзе? Какие факторы оказали наибольшее влияние на развитие медицинской системы в России? Какие основные события и законы влияют на систему медицинского страхования в России? На эти вопросы мы ответим в этой статье^[7].

Первые упоминания о законодательстве, вводящем элементы медицинского страхования, относятся к середине 19 века. В 1861 году был принят закон, согласно которому при горнодобывающих компаниях создавались так называемые фонды помощи, бюджет которых основывался на взносах служащих. При возникновении определенных обстоятельств, в том числе болезни, участник своего рода фонда получал фиксированное пособие для уменьшения продолжительности его нетрудоспособности. В результате фонды взаимопомощи были созданы во всех основных отраслях и на предприятиях, часто без посредников работодателей. Однако в целом доступ к медицинской помощи в этот период был неудовлетворительным.

Новый уровень развития в этой сфере начался в 1912 году, когда в штате был создан специальный совет по вопросам страхования. Благодаря его активной деятельности по всей России были открыты страховые товарищества, которые оплачивали лечение сотрудника при особо тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Эти организации работали до революции, но с легализацией государственной монополии во всех отраслях, включая здравоохранение, утратили легитимность.

Придя к власти, Советское правительство преобразовало страховую организацию в учреждение социальной защиты. Это касается всех граждан и всех случаев временной нетрудоспособности. Для финансирования были созданы специальные фонды, ресурсы которых поступили за счет уплаты обязательных взносов компаний и субсидий из государственного бюджета. Система здравоохранения была полностью бесплатной, поэтому дополнительных механизмов страхования не требовалось.

После распада Советского Союза система медицинского страхования была восстановлена. В 1991 году правительство приняло Закон № 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», но он вступил в силу только в 1993 году, так как на тот момент практически не было адекватной структурной и организационной основы для внедрения обновленной системы страхования. Также было объявлено о создании федеральных и территориальных фондов ОМС для выполнения некоторых функций, связанных с мониторингом работы медицинских учреждений. ^[8]

Из-за сложной экономической и политической ситуации внедрение медицинского страхования происходило неравномерно и с большим трудом. Четкого разграничения полномочий между органами, отвечающими за систему здравоохранения и фондами ОМС, не было, поэтому между упомянутыми организациями было много разногласий, а их деятельность часто дублировала друг друга.

Обязательства по финансированию программ ОМС были возложены на компании и работодателей, которые должны были вычесть 3,6% от общей суммы фонда заработной платы на медицинское страхование своих сотрудников. По неактивному населению отчисления производились местными правоохранительными органами.

В процессе создания и развития система ОМС была внедрена во всех регионах Российской Федерации с течением времени. Кроме того, с накоплением опыта окончательно оформилась правовая база в этой сфере, согласно которой субъектами обязательного медицинского страхования в стране являются: граждане, застрахованные лица, страховые организации и медицинские учреждения. Полисами обязательного медицинского страхования охвачено более 131 миллиона граждан (90% от общей численности населения) и 10 000 медицинских учреждений. Можно сказать, что формирование системы страхования, основы которой были заложены еще в 90-е годы, вступило в завершающую фазу, но не все задачи, поставленные тогда, были выполнены. Одной из основных проблем с существующим механизмом был экономический дисбаланс ОМС на фоне неуклонно сокращающегося государственного финансирования. Выявлены и другие проблемы, связанные с неэффективностью государственного контроля над страховой организацией. ^[9]

В 2011 году вступила в силу новая редакция закона «Об ОМС в Российской Федерации», предполагающая ряд постепенных структурных изменений и повышение экономической заинтересованности всех субъектов ОМС, что в конечном итоге должно сказаться на качестве оказания медицинской помощи.

В отличие от обязательного медицинского страхования, которое по сути является частью государственной программы социальной защиты граждан, добровольное медицинское страхование (ДМС) может быть отнесено к чисто коммерческой деятельности. Добровольное медицинское страхование оформлялось по личному усмотрению гражданина и было востребовано в 1990-е годы, поскольку предлагало гораздо более надежные гарантии оказания качественной помощи в случае болезни.

В период с 1991 по 1998 годы добровольное медицинское страхование никаким образом не регулировалось законом и было оформлено в форме обычного заключения договора между страхователем и страховщиком. По этому соглашению страховая компания получала фиксированную премию и, в свою очередь, устанавливала лимит ответственности, в пределах которого медицинские услуги оплачивались в заранее согласованном медицинском учреждении.

После 1998 г. ДМС постепенно было включено в общую систему медицинского страхования и в значительной степени использовалось в качестве дополнения к ОМС. Их основная работа заключалась в возмещении стоимости дорогостоящего лечения и дополнительных услуг, не входящих в обычное обязательное медицинское страхование.

1.3. Государственное и правовое регулирование обязательного медицинского страхования в России

Основным источником права в России является конституция, основной закон страны, имеющий высшую юридическую силу. По сути, Конституция не регулирует отдельные отношения, возникающие из юридических фактов, а скорее определяет положения, которым должны соответствовать другие правовые акты. Как таковая, конституция закрепляет основы социальной системы и структуры государства, отношения между государством и человеком, организацию и функционирование системы государственных органов. Несоответствие нормативных действий Конституции является основанием для их отмены^[10].

Конституция затрагивает все сферы общественного взаимодействия, которые должны регулироваться законом, включая систему обязательного медицинского страхования. Таким образом, в статье 41 говорится: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других доходов».

Одним из таких законов, регулирующих основные отношения в сфере здравоохранения и медицинской помощи, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья населения в Российской Федерации» Федерального закона от 11 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения в области здравоохранения в Российской Федерации и предусматривает:

1. правовые, организационные и экономические основы защиты здоровья граждан.

2. Права и обязанности человека и гражданина, определенных групп населения в области охраны здоровья гарантируют реализацию этих прав.

3. полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в области охраны здоровья;

4. права и обязанности медицинских организаций, иных организаций и индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в области охраны здоровья;

5. права и обязанности врачей и фармацевтов. ^[11]

Пусть в этом законе мало прямо говорится о системе обязательного медицинского страхования, но его нельзя отнести к наиболее важным, так как он регулирует все основные права граждан, условия установления правовых отношений между человеком и медицинской организацией и медицинскими работниками, концепции и положения. Описывает медицинскую экспертизу и деятельность в связи со смертью человека, государственная программа гарантирует гражданам бесплатное медицинское обслуживание, источники финансирования и полномочия субъектов по созданию правовых актов, регулирующих отношения, возникающие из настоящего Федерального закона, а также организацию контроля за ними. деятельность медицинских организаций

Одним из нормативных правовых актов, послуживших в дальнейшем основанием для создания системы ОМС, является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования». Принципы и нормы международного права регулируют отношения в системе обязательного социального страхования, определяют правовой статус субъектов обязательного социального страхования, причины образования и порядок реализации их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательное социальное страхование, а также составляют основу государственного регулирования обязательного социального страхования. Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ^[12].

Обязательное социальное страхование, как и обязательное медицинское страхование, является частью государственной системы защиты населения от нежелательных рисков.

На основе прав граждан на охрану здоровья был создан Закон, регулирующий отношения в сфере обязательного медицинского страхования, а именно Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», регулирующий отношения. В связи с введением обязательного медицинского страхования регулирует это включает определение правового статуса медицинских страховщиков и участников обязательного медицинского страхования, причин возникновения у них прав и обязанностей, гарантий их реализации, взаимоотношений и ответственности, связанных с уплатой страховых взносов за Обязательное медицинское страхование экономически неактивного населения.

Этот закон определяет группу лиц, участвующих в системе страхования, права и обязанности страхователя, страхователя и других участников страхования, финансовую поддержку медицинского страхования, законодательные положения о федеральном фонде, программу обязательного медицинского страхования и контрактную систему, а также порядок действий по мониторингу. Кроме того, законом, регулирующим систему ОМС, является Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования», регулирующий отношения в связи с уплатой страховых взносов в соответствующие фонды, а также отношения в связи с надзором за исчислением и уплатой страховых взносов и ответственностью за нарушения законодательства Российской Федерации о страховых взносах. Определяет порядок создания Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Этот закон определяет группу лиц, которые обязаны уплачивать взносы в соответствующие страховые фонды, включая ФФОМС, а также размер этих взносов, условия предоставления отсрочки или отказа в предоставлении, права и обязанности плательщиков страховых взносов и контролирующих органов. по уплате страховых взносов порядок проведения контроля, а также проверок в рамках, право и порядок обжалования действий контролирующих органов. ^[13]

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕГО РАЗВИТИЯ

2.1. Анализ современного состояния обязательного медицинского страхования в России

Принятие в 1991 году Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и его введение в 1993 году в отношении обязательного медицинского страхования по всей стране было своевременным и единственно правильным политическим шагом на тот момент. Замена бюджетной части финансирования здравоохранения моделью страхования домохозяйств в течение первого десятилетия развития новой России была важным фактором сохранения национального здравоохранения как практически единственного источника финансирования бесплатной медицинской помощи для граждан страны. ^[14]

Средства системы обязательного медицинского страхования планомерно, целенаправленно и стабильно перечислялись на счета медицинских учреждений любой ценой для выплаты заработной платы врачам, медикаментов и питания пациентов. Опыт последних лет подтвердил правильность выбора модели страхования как альтернативы неэффективному бюджетному финансированию здравоохранения с учетом возможностей сети здравоохранения.

Однако за 15 лет успешной реализации «смешанной» модели финансирования здравоохранения накопилось много проблем, требующих решения в новом федеральном законе об обязательном медицинском страховании. «Бюджетно-страховая модель» финансирования здравоохранения выполнила свою историческую миссию. Сегодня требуется переход к более совершенной «страховой модели» обязательного медицинского страхования.

Идеальная модель страховой медицины состоит в том, чтобы воспользоваться «кумулятивным принципом» и всегда иметь возможность предоставить застрахованному высококачественную медицинскую помощь за счет своих источников финансирования.

В системе ОМС отсутствует внебюджетная преемственность. Например, если муниципалитет не может содержать службу скорой помощи, это бремя логично переложить на более высокий бюджет - региональный. Если региональный не может, федеральный центр должен финансировать государственную медицину в этом субъекте федерации.

Необходимо создать действующую систему контроля за расходованием средств здравоохранения. Понесенные расходы должны повысить качество медицинской помощи. В то же время контрольные вопросы должны быть стандартизированы. Роль вневедомственных контролеров теперь передана страховым компаниям, которым необходимо стать более независимыми, чтобы эффективно выполнять эту функцию. Страховщики хорошо справятся со своей задачей. Часть внедрения выполняется на уровне компьютерного анализа, а все необходимые для этого программы есть в страховых компаниях^[15].

Одна из идей реформы здравоохранения - сочетание добровольного и обязательного медицинского страхования, которые сегодня представляют собой два параллельных мира. С одной стороны, добровольное медицинское страхование следует рассматривать как дополнение к обязательным государственным гарантиям, когда человек сам или работодатель оплачивает работнику дополнительный объем медицинских услуг сверх минимума, гарантированного государством. С другой стороны, ДМС возьмет на себя замещающую функцию: если работодатель самостоятельно предоставит своим работникам размер базовых гарантий обязательного медицинского страхования, но на более выгодных условиях, чем государственные, например, не в городе, а в ведомственной поликлинике. Этим работодателям должно быть предоставлено право направлять часть взносов своих сотрудников из системы ОМС в систему ДМС, иначе окажется, что они будут платить за медицинское страхование дважды. Однако эти налоговые льготы неизбежно приведут к снижению доходов от единого социального налога в бюджет.

В этих условиях довольно сложно обозначить вектор дальнейшего развития системы обязательного медицинского страхования: правовая база в России меняется так быстро, что ни врачи, ни пациенты не успевают следить за их изменениями. Дальнейшая реформа системы ОМС должна идти по пути, ориентированному на результат. Этот результат, конечно, следует понимать как построение системы здравоохранения, основанной на потребностях пациента.

Важным направлением реформирования ОМС должна стать последовательная перестройка системы здравоохранения, а именно:

• изменить статус значительной части медицинских учреждений и преобразовать их в государственные (муниципальные) некоммерческие организации, которые обладают большей самостоятельностью и гибкостью в использовании ресурсов, но получают эти ресурсы не по причине их существования, а по результатам их деятельности и в то же время общественность более прозрачна для государства и штатов;
• внедрение стандартов (протоколов лечения) оказания медицинской помощи, определяющих социально приемлемый и технологически обоснованный минимум медицинской помощи при каждом заболевании;
• установление единой ставки страховых взносов для экономически неактивных граждан на уровне, обеспечивающем выполнение государством обязательств по программе обязательного базового страхования по оказанию бесплатной медицинской помощи;
• внедрение порядка расчета размера страховых взносов (выплат) исходя из их концентрации всех застрахованных лиц в фондах ОМС и распределения по норме;
• перенос части объема оказания медицинской помощи с стационарного на амбулаторный этап, что приводит к снижению потребности в больничных койках и позволяет отказаться от ненужных медицинских корпусов;
• приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи, основанной на принципе общей медицины, на уровне которой лечение 80-90% случаев заболеваний может начинаться и заканчиваться. По этой причине важно обеспечить приоритет сектора при распределении ресурсов здравоохранения.
• регулирование населением порядка оказания медицинской помощи с целью исключения нерационального потребления медицинских услуг (например, консультация специалиста только по направлению семейного врача).

Внедрение медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, устанавливающих социально приемлемый и технологически обоснованный минимум оказания медицинской помощи при любом заболевании, позволит оптимизировать затраты на программу ОМС и повысить эффективность использования финансовых ресурсов системы ОМС^[16].

Критика ОМС в России заметно усилилась в последние годы. Часто можно услышать, что созданная модель не является страховкой. Кроме того, характеристики модели страхования отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. При таком подходе система обязательного медицинского страхования, независимо от ее структуры, всегда отличается от добровольного медицинского страхования и никогда не будет полностью реализовывать все принципы, на которых построено добровольное страхование.

2.2. Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

Переход к обязательному медицинскому страхованию в России за последние годы не превратился в настоящую реформу, с одной стороны, из-за недостаточности средств как для системы обязательного медицинского страхования, так и для российского здравоохранения в целом, а с другой стороны, из-за непоследовательности реформ и неполная реализация Закона «О страховании медицинской помощи граждан Российской Федерации» в субъектах Российской Федерации.

Основой системы обязательного медицинского страхования является установление соответствующей ставки отчислений из источников, определяемых государством. Вместо обязательного тарифа (около 7%) Россия изначально обозначила только половину - 3,6%, затем была снижена до 2,8%, что привело к ежегодному снижению финансирования здравоохранения по ОМС на 35 млрд руб.

Реформа началась, но не завершилась. Старая бюджетная система только частично была заменена системой страхования. В структуре расходов на здравоохранение федеральный бюджет составляет около 8%, средства из бюджетов организаций-членов Российской Федерации - около 50%, фонды обязательного медицинского страхования - 42%. В результате ситуация ухудшилась: эклектичное сочетание систем домашнего хозяйства и страхования создало новую «болезнь» в российской системе здравоохранения - снижение уровня ответственности за ее финансирование. ^[17]

Государственные гарантии бесплатного медицинского обслуживания почти повсеместно превратились в пустые заявления.

Проблемы современной системы ОМС условно можно разделить на финансовые и организационные.

Основные финансовые проблемы заключаются в следующем.

Серьезная нехватка бюджета из-за отсутствия заметного экономического роста в стране и сохраняющегося принципа финансирования сектора здравоохранения.

Показано, что недостаточное финансирование общественного здравоохранения приводит к ухудшению показателей здоровья населения, усиление неравенства между различными группами населения по качеству и доступности медицинской помощи приводит к обнищанию наиболее уязвимых групп населения и удовлетворенности населения услугами. медицинское обслуживание сильно сокращается. По результатам проверки Счетной палаты Российской Федерации установлена ​​связь между уровнем финансирования медицинской помощи и основными демографическими показателями (смертность трудоспособного населения, продолжительность жизни, детская смертность). Что касается расходов на медицинское обслуживание на душу населения, мы не только сильно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «начали» с нами примерно в то же время.

Объем государственных расходов в России на здравоохранение составил 2,9% ВВП в 2019 году и 3,8% в 2018 году. Развивающиеся страны со средним уровнем дохода (Бразилия - 3,4%, Парагвай - 3,0%, Перу - 2,8%) имеют примерно такой же приоритет в сфере здравоохранения. В отличие от России, там государство гарантирует минимум на эти деньги - базовое медицинское обслуживание и меры по обеспечению медико-гигиенического благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, меры гигиены и т. д.). По крайней мере, эти простые сервисы там более или менее финансово поддерживаются. И мы, финансирующие систему здравоохранения, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейские услуги. В результате человеку без денег практически ничего не гарантировано.

Недостаточное финансирование системы ОМС для страхования неактивного населения по трем основным причинам:

• отсутствие законодательного обоснования размера страховой премии для неактивного населения;
• несоблюдение администрациями субъектов Российской Федерации требований Закона о медицинском страховании в отношении страховых взносов неактивного населения;
• невозможность погашения образовавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам неактивного населения в ряде органов Российской Федерации.

Отсутствие финансового обеспечения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Эта причина связана с дисбалансом между финансовыми возможностями системы ОМС и объемом медицинской помощи, входящей в базовую программу (и, соответственно, в территориальную программу) обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемого Правительством РФ.

После комплексной экспертной оценки степени реализации территориальных программ все субъекты Российской Федерации были разделены на четыре группы: 1-я группа (соответствие показателей нормам 70–100%) - 9 субъектов Российской Федерации; 2 группа (соответствие - 50-69%) - 20 субъектов РФ; 3 группа (соответствие - 40-49%) - 34 субъекта РФ; Группа 4 (соответствие менее 40%) - 24 субъекта Российской Федерации. Доля субъектов Российской Федерации, в которых соблюдение показателей реализации программ государственных гарантий было ниже 50%, составила 66,7% (68 из 87 субъектов РФ, включая Байконур).

Многоканальность финансирования (обязательное медицинское страхование, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и др.) Существенно снижает возможность контроля за использованием средств в медицинских учреждениях и создает условия для заключения договоров. В такой ситуации личные интересы «Медицинского директора» перевешивают интересы отрасли и экономические интересы страховщика, который одновременно занимается ОМС и ДМС, над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются полностью лишенными прав перед медицинским учреждением и в равной степени заинтересованы в получении «живых» денег. Эти нарушения чрезвычайно распространены^[18].

Многовариантность и отсутствие стандартизации способов оплаты медицинской помощи сегодня, как в стационарных, так и в амбулаторных учреждениях системы здравоохранения.

Остальные дорогостоящие способы оплаты и оплата медицинского обслуживания сегодня оцениваются как неприемлемые. Множественность способов оплаты является существенным препятствием для проведения межтерриториальных сравнений между ТФОМИ по оказанию медицинской помощи гражданам за пределами территории их страхования.

Структура тарифов в системе ОМС основана на запланированном объеме и выделенных средствах, а не на предполагаемой стоимости обработки закрытого дела.

Отсутствие динамизма в структуре расходов на основные виды медицинской помощи при сохранении самых дорогих видов доставки.

Отсутствуют позитивные изменения в системе оплаты труда медицинских работников. Эта проблема в значительной степени ведет к одной из основных негативных черт современного российского здравоохранения - низкому качеству медицинского обслуживания в сегодняшней российской системе здравоохранения. Прежде всего, это очень низкие зарплаты врачей и медсестер. В этой ситуации врачи вынуждены прекращать больше курсов, смен и износа (коэффициент для работы с неполной занятостью в среднем составляет 1,7).

Поступления от платных услуг в медицинских учреждениях часто распределяются не на основе четких материальных стимулов, а на основе личных предпочтений главврачей. Врач полностью зависит от администратора. Иногда ему приходится делиться с ним своими теневыми гонорарами. Это существенно ограничивает мотивацию к получению качественной медицинской помощи даже за плату.

Провозглашенные реформой ОМС современные методы экономической мотивации врачей оказались больше ожиданиями, чем реальностью.

Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, основанные на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных клиникой результатов.

Таким образом, территориальные фонды ОМС и медицинские страховые организации исключены из системы финансирования. Плату за медицинское обслуживание в федеральных клиниках производит федеральный фонд обязательного медицинского страхования, которому закрыты все высокотехнологичные федеральные учреждения и университетская медицина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в работе было определено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование на территории РФ заключается в двух формах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование основывается на законе, а добровольное страхование основывается на соглашении между страхователем и страховщиком.

Система медицинского страхования основана на Федеральном законе Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Он содержит предметы, пункты, договор медицинского страхования, права граждан РФ на медицинское страхование и страхователя, ставки страховых взносов.

Обязательное медицинское страхование - неотъемлемая часть государственной системы социальной защиты. Программа ОМС реализуется фондами ОМС и медицинскими страховыми организациями.

Основные проблемы развития медицинского страхования - недостаточное финансирование и организация распределения средств, а также неточная правовая база. Решение проблем возможно только с помощью адресных мер Правительства Российской Федерации, которые проводят продуманную реформу в сфере социальной защиты населения.

В этих условиях есть два варианта дальнейшего развития.

Первый - отказ от попытки создать механизм социальной защиты и полный переход к модели государственной социальной защиты. Преимущества этого пути - конкретная ответственность - это только исполнительный орган, сокращается количество посредников в цепочке финансирования и сокращается путь транспортировки денег. Опыт других стран показывает, что государственная медицинская помощь является наиболее дешевой формой обеспечения доступности медицинских услуг для населения.

Второе - это создание механизма (а не формы) страхования, который изначально требует четкого разделения страховых и нестраховых обязательств, источников финансирования этих обязательств, организационных структур и обязанностей между исполнительной властью и страховыми учреждениями, а также создания системы страховой статистики. Условие - выход страховщиков из-под государственной юрисдикции.

Первый способ, видимо, не приемлем по политическим причинам - якобы утрата статуса государства либерально-демократического типа.

Второй способ не реализуется из-за экономических интересов всех участников современной системы перераспределения средств. Причина - финансовые ресурсы. Внедрение механизма страхования требует значительных ресурсов: во-первых, на выплаты безработным, если не на саму идею их страхования; во-вторых, профинансировать содержание и техническое оснащение всей государственной и муниципальной сети медицинских учреждений.

Кроме того, требуется серьезное, конкретное и регулярное экономическое обоснование страхового тарифа. Тариф повышать не будут, тем более по регионам не дифференцируют.

Наконец, вернемся к проблеме выбора - какой путь выбрать, чтобы получить гарантированное право доступа с меньшими затратами. Я все больше убеждаюсь, что предпочтительным вариантом является государственная поддержка.

Дело в том, что, на мой взгляд, обязательное медицинское страхование - это тупик для развития медицины. На первом этапе, конечно, его применение дает толчок развитию медицинских технологий, но имеет серьезные отрицательные стороны, которые проявляются в долгосрочном развитии. Рынок медицинских услуг будет стимулировать не только развитие новых технологий, но и спрос на них, что не всегда оправдано. Затраты на здравоохранение будут продолжать расти.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Федеральный закон от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 03.07.2016) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017) [Электронный ресурс] — URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_1307/ (дата обращения 13.10.2022)
2. Федеральный закон от 25.04.2002 N 40-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» [Электронный ресурс] — URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_36528/ (дата обращения 13.10.2022)
3. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017) [Электронный ресурс] — URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения 13.10.2022)
4. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017) [Электронный ресурс] — URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/ (дата обращения 13.10.2022)
5. Абубакиров, А. С. Сравнительный анализ программ обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования в Российской и международной практике / А. С. Абубакиров, А. Б. Зудин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2021. – Т. 29. – № 2. – С. 313-315. – DOI 10.32687/0869-866X-2021-29-2-313-315. – EDN PWIXMA.
6. Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика / Ю. Андреев. – М.: Издательство: Ось-89, 2020. – 400 с.
7. Белов В.А. «Больной» вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями / В. А. Белов // Законодательство. – 2020. – № 11.
8. Белых В.С. Страховое право / В.С. Белых, И.В. Кривошеев. – М.: Издательство НОРМА, 2019. – 224 с.
9. Вронская М.В. Институт права на охрану здоровья в системе социальной защиты граждан РФ / М.В. Вронская // Социальное и пенсионное право. – 2019. – № 2. – С.10-14.
10. Герасименко Л.В. Некоторые предпосылки правового статуса страховщика по медицинскому страхованию / Л.В. Герасименко // Общество и право. – 2019. – №3. – С. 12-15.
11. Григорьева, А. В. Сравнительный анализ договора обязательного медицинского страхования (ОМС) и договора добровольного медицинского страхования (ДМС) / А. В. Григорьева, Д. А. Прасковьин // Проблемы и перспективы развития уголовно-исполнительной системы России на современном этапе : материалы Всероссийской научной конференции обучающихся и молодых ученых с международным участием, Самара, 22 апреля 2022 года / Самарский юридический институт ФСИН России. Том Часть 1. – Самара: Самарский юридический институт Федеральной службы исполнения наказаний, 2022. – С. 161-164. – EDN NEQHWL.
12. Гутников О.В. Правовое положение фондов как юридических лиц // Корпорации и учреждения: Сб. статей / Отв. ред. М.А. Рожкова. – М.: Статут, 2018. – С. 197 – 217.
13. Долинская В.В. Обязательное страхование: вопросы правового регулирования и классификации / В.В. Долинская // Законы России: опыт, анализ, практика. – 2019. – № 9. – С. 7.
14. Иванова, О. В. Доступность медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию / О. В. Иванова // Аллея науки. – 2021. – Т. 1. – № 11(62). – С. 77-80. – EDN PVBJZR.
15. Козаева, О. Т. Анализ систем обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС), проблемы и перспективные направления развития / О. Т. Козаева, И. В. Лесь // Экономика и управление: проблемы, решения. – 2019. – Т. 14. – № 3. – С. 141-146. – EDN QDNCVS.
16. Мошин, А. М. Проблемы оказания медицинской помощи сверх объема, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования / А. М. Мошин // Тенденции развития науки и образования. – 2020. – № 67-6. – С. 69-73. – DOI 10.18411/lj-11-2020-235. – EDN YHCIML.
17. Сокол, П.В. Обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств /П.В. Сокол // Научно-практическое пособие. М.: Деловой двор, 2018. 169 с.
18. Тузовский, А.С. Основные виды обязательного страхования в РФ / А.С. Тузовский // Международный научно-исследовательский журнал. 2019. №7. С. 26-30
19. Тумасян, А.К. Обязательное медицинское страхование и его особенности / А.К. Тумасян // Ученые записки Российской Академии предпринимательства. 2018. № 48. С. 195-200. Хоминич, И. П. Страхование: Учебник / Российский экономический университет имени Г.В. Плеханова; Под ред. проф. И.П. Хоминич. — М.: Магистр: ИНФРА-М, 2019. — 624 с.
20. Шарифьянова, З.Ф. Виды страхования в РФ и перспективы их развития / З.Ф. Шарифьянова // Инновационная наука. 2018. № 3-1. С. 148-150.