Геморрой в хирургической практике

Введение

История лечения геморроя начинается с XVIII в. до н. э., в те времена знаменитые врачи вносились в Кодекс Хаммурапи и среди них были врачи, лечившие геморрой. Древние китайские врачи 1100-1000 гг. до н. э. 14 15 выполняли инъекции в геморроидальные узлы. В научных трудах Гиппократа 460-377 гг. до н. э. имелся раздел «О геморроидах». Авл Корнелий Цельс в I в. до н. э. впервые письменно указал на один из древних методов лечения геморроя – перевязку геморроидальных узлов.

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу.

Распространенность заболевания составляет 130-145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41%. Данная патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Современный темп жизни сопровождается усилением гиподинамии и, сопровождается постоянным застоем кровообращения в органах малого таза и в первую очередь в прямой кишке. Это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости геморроем, которым все чаще страдают люди молодого трудоспособного возраста^[1].

Предметом исследования является геморрой, а объектом – хирургическая практика.

Целью исследования является изучить особенности геморроя в хирургической практике, это достигается путем решения следующих задач:

• изучить определение геморроя и причины его появления;
• выявить приоритетные проблемы пациентов;
• изучить особенности консервативного лечения геморроя;
• проанализировать виды оперативного лечения;
• выявить особенности предоперационной подготовки и особенности послеоперационного периода;
• изучить особенности профилактики.

Материалы и методы исследования. В качестве материалов исследования использовалась методическая литература, периодические издания, а также интернет-источники, использованы данные из официальных источников информации.

В ходе написания реферативной работы автор изучил фундаментальные научные исследования отечественных и зарубежных ученых по обозначенной теме.

Определение геморроя и причины его появления

Геморрой – патологическое увеличение геморроидальных узлов (ГУ):

• внутренних узлов – внутренний геморрой;
• наружных узлов – наружный геморрой.

Рис. 1. Виды геморроя

Комбинированный геморрой – увеличение одновременно наружных и внутренних ГУ. Распространенность заболевания составляет 140–160 на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41 %.

ГУ представляют собой сосудистые кавернозные образования, образующиеся в процессе эмбриогенеза в подслизистом слое дистального отдела прямой кишки над аноректальной линией и в анальном канале под кожей промежности. Предрасполагающие факторы развития геморроя:

• пожилой и старческий возраст;
• сидячая работа (в т. ч. за письменным столом, компьютером и т. п., работа водителем или частая езда в автомашине);
• малоподвижный образ жизни;
• неправильное питание (ограничение потребления растительной клетчатки);
• хронические или острые запоры;
• злоупотребление алкоголем;
• беременность, роды.

Причиной патологического увеличения ГУ является острое или хроническое нарушение кровообращения (застой крови) в кавернозных образованиях.

Наряду с нарушение кровообращения в развитии геморроя значительную роль играет развитие дистрофических изменений в мышечно-связочном аппарате прямой кишки и анального канала, удерживающем ГУ от выпадения.

Под действием перечисленных факторов ГУ увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате и узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению (выпадению) ГУ.

При начальных стадиях геморроя преобладают функциональные изменения в кавернозных венах, следовательно, существует возможность обратного развития патологического процесса. Клинические наблюдения показывают, что на начальных стадиях заболевания ГУ могут редуцироваться на длительное время и снова появляться под действием неблагоприятных факторов. Выпадение ГУ на поздних стадиях, как правило, связано не с сосудистыми изменениями, а с нарушением эластических свойств мышечных структур продольной общей мышцы прямой кишки и связки Паркса^[2].

Приоритетные проблемы пациентов

Наиболее частой причиной обращения к врачу при геморрое является выделение крови из заднего прохода. При этом 80 % пациентов отмечают выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. Реже наблюдается выделение крови из заднего прохода между дефекациями. Постоянное выделение крови приводит к снижению уровня гемоглобина у части пациентов и развитию постгеморрагической анемии. Чаще всего у подобных больных выделяется алая кровь без сгустков. Гораздо реже отмечено выделение темной крови со сгустками.

Постоянные и тупые боли в заднем проходе, характерные для длительного течения заболевания с частыми обострениями, также являются достаточно частой причиной обращения к врачу. Основной причиной болевого синдрома при хроническом геморрое чаще всего является сопутствующая хроническая анальная трещина. Дискомфорт и анальный зуд, особенно выраженные у пациентов с синдромом раздраженной кишки или другими функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, являются более характерными симптомами поздних стадий заболевания. Практически у всех пациентов с выделениями слизи из анального канала отмечены сопутствующие заболевания прямой и ободочной кишки. В то же время эти симптомы нельзя назвать патогномоничными для геморроя, т. к. они могут иметь место при других патологических состояниях толстой кишки.

Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя, но в то же время непрекращающееся кровотечение из анального канала рассматривается как осложнение этого заболевания. Длительное выделение крови из ГУ приводит к выраженной анемии со снижением уровня гемоглобина до 40–50 г/л.

Воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза ГУ и нередко приводящий к острому парапроктиту, также является осложнением геморроя. К осложнениям поздних стадий заболевания относятся зуд и трещины заднего прохода. Кроме того, длительное выпадение ГУ, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого.

Консервативное лечение геморроя

Необходимо проанализировать образ жизни больного (условия работы, питание, занятие спортом, выполнение гигиенических правил). При обострении заболевания необходим постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др. Они уменьшают боль и воспаление, расслабляют сфинктер и облегчают дефекацию. Можно применять мази с этими же средствами.

Больным показан восходящий душ и сидячие ванночки с раствором перманганата калия или с другим антисептиком. Температура раствора должна быть 28-30°С, длительность— 15 мин, частота — 3-4 раза в сутки. Проводить процедуру следует в течение 5-7 дней. При наличии воспаления температура воды должна быть еще на несколько градусов ниже, что дает облегчение после первых же процедур.

Хорошее действие оказывают охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Из лекарственных веществ, применяются антисептики, обезболивающие и противовоспалительные средства.

Хороший эффект дает местное применение масла расторопши. Смоченную маслом салфетку прикладывают к узлам.

В остром периоде оперативное лечение не показано до ликвидации воспаления. Лечение проводится консервативное: лечебные клизмы и все мероприятия, как при трещинах заднего прохода. Дополнительно назначают физиотерапию (УВЧ, ионофорез, лазеротерапию и др.).

При упорных кровотечениях и при III степени заболевания необходима госпитализация. При кровотечении применяется весь комплекс гемостатических средств, местно — кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой и марлевые тампоны с 10% хлористым кальцием.

Оперативное лечение применяется при частых кровотечениях, ущемлении, выпадении или изъязвлении узлов, при повторных воспалениях.

Виды оперативного лечения

Геморроидэктомия показана пациентам при 3–4-й стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов.

Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя . В то же время после операции необходим длительный период реабилитации, и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться с помощью хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц.

Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими.

Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала) применяется при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами .

Методика. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рану ушивают с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью. Наружный геморроидальный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рану также ушивают отдельными швами рассасывающейся нитью.

Открытая геморроидэктомия применяется у пациентов с 3–4-й стадией заболевания как отдельный метод, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки).

Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рану не ушивают. Наружный геморроидальный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно.

Подслизистая геморроидэктомия

Методика позволяет без деформации и натяжения полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и прямой кишки с подслизистым расположением культи узла.

В связи с повышенной кровоточивостью тканей при подслизистом выделении кавернозной ткани операция сопровождается техническими сложностями. Применяется редко.

Степлерная геморроидопексия (операция Лонго)

Показанием к применению метода являются геморрой 3–4-й стадии, а также сочетание геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Цель операции — фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов. Внутреннее и наружное сплетения в результате степлерной геморроидопексии не удаляются.

При степлерной геморроидопексии отмечаются снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией.

Однако процент послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинаков.

Учитывая высокую стоимость комплекта для этой операции методика используется редко.

Геморроидэктомия аппаратами LigaSure, UltraCision

Применение этих методик при геморрое 3–4-й стадии позволяет значительно уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств . Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.

После геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается значительное снижение болевого синдрома, особенно в первые сутки после операции, уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Длительность операции сокращается до 9–15 мин. После данного метода геморроидэктомии отмечается сокращение сроков реабилитации пациентов.

В случае преждевременного расхождения краев ран (на 3–6-й день после операции) после геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается более длительное заживление раневых поверхностей.

По сравнению с другими методами хирургического лечения геморроидэктомия аппаратом LigaSure не имеет существенных преимуществ при оценке частоты осложнений (кровотечение в раннем послеоперационном периоде, анальная инконтиненция, стриктура анального канала).

Предоперационная подготовка и особенности послеоперационного периода

Подготовка к операции: как минимум за 2 суток назначается бесшлаковая диета из продуктов без клетчатки, чтобы после операции несколько дней не было стула, за 5 дней назначается курс левомицетина, за сутки до операции дается слабительное и накануне вечером ставится очистительная клизма до чистых вод. В день операции утром клизму повторяют, ставят газоотводную трубку и подмывают больного.

После операции необходимо соблюдать диету из продуктов, которые легко усваиваются организмом и не вызывают метеоризма. В прямую кишку вводится на сутки марлевый тампон с мазью Вишневского. Проводятся гигиенические процедуры (после каждой дефекации восходящий душ или сидячая ванночка). Во время перевязок проводится обезболивание, поверхность кожи обрабатывается водным раствором антисептика, накладываются мазевые антисептические повязки.

Основной проблемой больного после операции будет боль в области ануса, затрудняющая дефекацию. На 2-3 дня ему назначается бесшлаковая диета, а затем на 3-й день дается слабительное, но первая после операции дефекация все равно будет болезненной. Нужно разъяснять больному, что необходимо как можно раньше нормализовать функцию кишечника. В дальнейшем боли уменьшатся.

Профилактика

Выздоровление наступает через 3-6 нед. Проблем с ходьбой и сидением не будет. При выписке больного медицинская сестра должна дать ему рекомендации по питанию: в диету необходимо включить овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клетчатки в пище необходимы фрукты; особенно много клетчатки в яблоках и грушах, которые не следует чистить, а также в апельсинах и абрикосах. Особую клетчатку содержат дыни, их нужно употреблять для профилактики геморроя. Из овощей необходимо ввести в диету зеленый горошек, фасоль и кукурузу. Мяса и жиров следует употреблять меньше, а жидкости до 2 л в сутки^[3].

Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях могут значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений. Дифференцированный подход к выбору метода лечения геморроя в зависимости от стадии заболевания, применение малоинвазивных способов лечения позволяют достичь хороших результатов у 98-100% пациентов.

Лечение пациентов с геморроем следует проводить в специализированных колопроктологических стационарах, а оперативные вмешательства должны выполняться высококвалифицированными специалистами с достаточным клиническим опытом.

Заключение

Геморрой представляет собой варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и делают дефекацию болезненной и затрудненной.

Таким образом, роль медсестры в хирургической практике геморроя велика.

После этапов обследования, медсестре необходимо ознакомить пациента со своей оценкой его состояния и потребности в уходе, выслушать мнение пациента и определить цели ухода для проблемы вместе с ним, определить возможность семьи участвовать в сестринском процессе. При заболеваниях геморроя возможны следующие сестринские вмешательства: наблюдение за состоянием пациента, проведение перевязок послеоперационной раны, организация диетического питания с проведением беседы с родственниками и пациентом о необходимости соблюдения диеты.

Сестринские вмешательства всегда проводятся в сотрудничестве с другими медицинскими работниками. Так, в данном случае подключаются лабораторные исследования, диетологи, физиотерапевты, лечебная физкультура. В этот период надо координировать действия медсестры с действиями пациента, других медработников, родственников, учитывая их планы и возможности.

Оценка сестринских вмешательств проводится постоянно. Эффективность сестринского ухода определяется после достижения поставленных целей. Медсестра в сестринской истории болезни фиксирует мнение пациента об оказанной ему помощи, выполнение плана по уходу, эффективность сестринских вмешательств, побочные действия и неожиданные результаты при выполнении сестринских вмешательств.

Список использованных источников

1. Благодарный, Л. А. Консервативное лечение геморроя: что нужно знать врачу общей практики / Л. А. Благодарный // Фарматека. – 2012. – № 13(246). – С. 104-107.
2. Волков, В. Е. Хирургические заболевания прямой кишки : учебное пособие / В. Е. Волков, С. В. Волков. – Чебоксары : Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 2018. – 88 с. – ISBN 9785767728220.
3. Заболевания толстой кишки / С. Е. Каторкин, П. С. Андреев, В. Р. Исаев, О. Е. Давыдова. – Самара : Прима Принт, 2017. – 96 с. – ISBN 9785990755765.
4. Миниинвазивные технологии в хирургическом лечении хронического геморроя / Д. А. Абдуллозода, А. Д. Холов, С. Муминов, Ш. Ш. Сайфудинов // Известия Академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. – 2020. – № 3(210). – С. 62-67.
5. Ривкин, В. Л. Болезни прямой кишки / В. Л. Ривкин. – Москва : Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2018. – 128 с. – (Библиотека врача-специалиста). – ISBN 9785970443187.