Фасциальный аппарат: принципы морфофункциональной организации, клиническое значение

Введение

Кроме главных частей мышцы — ее тела и сухожилия, существуют еще вспомогательные приспособления, так или иначе облегчающие работу мышц. Группа мышц (или вся мускулатура известной части тела) окружается оболочками из волокнистой соединительной ткани, называемыми фасциями (fascia — повязка, бинт).

Предметом работы является фасциальный аппарат человека.

Объектом работы является сущность фасциального аппарата человека.

Цель работы изучить фасциальный аппарат человека, это достигается путем решения следующих задач:

• изучить основы учения о фасциях ;
• исследовать строение и эмбриогенез фасций;
• проанализировать классификацию фасций и фасциальных вместилищ;
• исследовать функции и клиническое значение фасций.

В данном исследовании используются следующие методы: изучение и анализ научной литературы, сравнение различных точек зрения, а также ознакомление со статистическими данными и их анализ.

В ходе написания реферативной работы автор изучил фундаментальные научные исследования отечественных и зарубежных ученых по обозначенной теме.

1. Основы учения о фасциях

Фасции – (лат. fascia – повязка) – оболочки из волокнистой соединительной ткани, покрывающие мышцы, кровеносные сосуды, нервы, некоторые внутренние органы и образующие их фасциальные ложа, влагалища, а также выстилающие клетчаточные пространства.

Развитие учения о фасциях связано с именами: французского анатома Биша, в России — Н.И. Пирогова, П.Ф. Лесгафта, И.П. Матюшенкова, В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованова. Основополагающая роль в изучении хирургической анатомии фасций принадлежит Н.И. Пирогову. В 1837 г. он описал фасциальные футляры сосудов в классическом труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», в котором «ясно и чрезвычайно наставительно» описал ход перевязки сосудов на наиболее выгодных с точки зрения окольного кровообращения уровнях.

Позже в «Полном курсе прикладной анатомии человеческого тела» (1838–1845), «Атласе топографической анатомии» (1851–1859) и «Началах общей военнополевой хирургии» (1854) Н.И. Пирогов не только уточнил строение фасциальных футляров сосудов и мышц на различных уровнях конечностей, но и показал их практическое значение. Значительный вклад в изучение хирургической анатомии фасций и клетчаточных пространств внесли В.В. Кованов и его сотрудники: Т.И. Аникина, А.А. Травин, И.Д. Кирпатовский, А.П. Сорокин^[1].

Фасции — это оболочки из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающие мышцы, кровеносные сосуды, нервы, некоторые внутренние органы, стенки полостей тела. Они являются существенной частью так называемого мягкого остова, или системы волокнисто-клетчаточных тканей (термин ввел Матюшенков И.П.). В эту систему входят, кроме фасций, рыхлая и уплотненная клетчатка, апоневрозы, надкостница, связки, сухожилия, фиброзные оболочки.

2. Строение и эмбриогенез фасций

По своему гистологическому строению фасции относятся к плотной оформленной волокнистой соединительной ткани. Их основу составляют коллагеновые и эластические волокна, имеющие разную архитектонику в различных фасциях. Клеточный состав фасций довольно беден. Основной вид — зрелые соединительнотканные клетки — фиброциты.

Фасции относятся к кровоснабжаемым и иннервируемым тканям. Источником развития фасций в эмбриогенезе является мезенхима, превращающаяся в рыхлую неоформленную ткань. Процесс формирования фасций состоит в уплотнении эмбриональной клетчатки и развитии в ней соединительнотканных волокон, продуцируемых молодыми соединительнотканными клетками — фибробластами.

Фасции развиваются вокруг мышц, крупных кровеносных сосудов, по стенкам полостей. Именно поэтому по происхождению различают мышечные, параангиальные и целомические фасции.

• Фасции мышечного происхождения:
• фасциальные влагалища мышц и сухожилий;
• фасции, являющиеся непосредственным продолжением сухожилий (ладонный апоневроз, подошвенный апоневроз и т.д.);
• фасции, являющиеся редуцированными мышцами (фасция мышцы, поднимающей задний проход, глубокий листок собственной фасции шеи, поверхностная фасция тела и т.д.).

2. Параангиальные фасции, образующиеся вокруг сосудисто-нервных пучков.

3. Фасции целомического происхождения, возникающие при формировании и преобразовании первичной зародышевой полости (cоelom):

• первичные целомические фасции, возникающие на ранних стадиях эмбриогенеза;
• вторичные целомические фасции, образующиеся на поздних стадиях эмбриогенеза из первичных целомических листков.

3. Классификация фасций и фасциальных вместилищ

По топографическому принципу различают следующие виды фасций.

Поверхностные, или подкожные, фасции

Составляют третий слой (после кожи и подкожной жировой клетчатки) почти во всех топографо-анатомических областях тела.

Собственные фасции. Наиболее плотные и прочные фасции, образующие фасциальную основу крупных областей тела, отделов конечностей, например, околоушно-жевательная фасция в боковой области лица, поверхностный листок собственной фасции шеи, широкая фасция бедра и др.

Мышечные фасции. Наиболее многочисленные фасции, окружающие каждую скелетную мышцу и составляющие ее вспомогательный аппарат. Органные фасции. Образуют фасциальные капсулы вокруг некоторых внутренних органов, например, почек, щитовидной железы.

Внутриполостные фасции. Выстилают изнутри стенки главных полостей тела:

• грудной — внутригрудная фасция (f. endothoracica);
• брюшной — внутрибрюшная фасция (f. endoabdominalis);
• полости таза — внутритазовая фасция (f. endopelvina)^[2].

К таким фасциям относят и четвертую фасцию шеи - внутришейную (f. endocervicalis). Фасции одной или нескольких соседних областей образуют различные вместилища, среди которых выделяют 4 основных вида.

Фасциальные ложа. Это фасциальные вместилища для групп мышц, некоторых слюнных желез, образованные собственными фасциями, их межмышечными и глубокими пластинками, например, ложе околоушной железы, ложе поднижнечелюстной железы. Фасциальное ложе, в образовании которого принимает участие, кроме собственной фасции и ее отрогов, надкостница кости, называется костно-фиброзным ложем. Такие ложа характерны для конечностей, например, переднее и заднее костно-фиброзные ложа плеча, переднее, медиальное и заднее костно-фиброзные ложа бедра и др.

Фасциальные влагалища. Это фасциальные вместилища для мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков, образованные одной или несколькими фасциями. Соответственно этому фасциальные влагалища могут быть мышечными, сухожильными, сосудисто-нервными.

Клетчаточные пространства. Под клетчаточным пространством понимается объемное скопление клетчатки в пространстве между фасциями одной или нескольких областей. Клетчаточные пространства могут содержать кровеносные сосуды, нервы, группы лимфатических узлов. Примерами крупных клетчаточных пространств являются глубокое клетчаточное пространство лица, подмышечная впадина, подколенная ямка.

Клетчаточные щели. Это вытянутые в одном направлении или плоские промежутки между фасциями соседних мышц, содержащие рыхлую клетчатку. В целом ряде таких промежутков находятся кровеносные сосуды, нервы, некоторые протоки. Примерами таких щелей или промежутков являются паховый, приводящий, голеноподколенный каналы и др.

4. Функции и клиническое значение фасций

Фасции выполняют в организме человека разнообразные функции.

Опорную функцию. Фасции являются продолжением костного скелета и составляют гибкую опору для мышц и органов (например, ослабление мышц подошвы всегда сочетается с утратой упруго-эластических свойств подошвенного апоневроза и приводит к развитию плоской стопы). П.Ф. Лесгафт сформулировал несколько законов о зависимости между строением фасций (апоневрозов) и их функциями.

1. Апоневрозы непосредственно или посредством сухожилий начинаются или оканчиваются на надкостнице данной области.

2. Апоневрозы служат для укрепления костных сводов, при этом они будут тем сильнее, чем сложнее и больше свод, укреплению которого они содействуют.

3. Апоневрозы, образуя влагалища для мышечных групп или отдельных мышц, оказывают сокращенным мышцам боковое сопротивление, увеличивая этим их опору; они сливаются с сухожильным растяжением мышц. Многочисленные связи у влагалищ сосудисто-нервных пучков с футлярами других органов имеются в области фасциальных узлов^[3].

В зависимости от степени развития в узлах плотной соединительной ткани различают следующие виды узлов:

• апоневротические (например, подъязычный фасциальный узел и др.);
• смешанные (например, глоточно-позвоночный, поднижнечелюстной, жевательно-щечный узлы и др.). Указанные узлы являются опорой для приложения сил, действующих в противоположных направлениях. Опорная функция фасциальных футляров и образуемых ими узлов сочетается с разграничительной функцией.

Лимфо- и гемодинамическую функции

Общие для разных сосудов стенки фасциальных футляров за счет упруго-эластических свойств способствуют передаче энергии пульсовых расширений одного сосуда на стенку другого сосуда, активизируя движения крови или лимфы (например, грудная часть грудного протока и грудной отдел аорты находятся в общем фасциальном футляре). Передача энергии пульсации грудной части нисходящей аорты на стенку грудного протока стимулирует отток лимфы по главному лимфатическому коллектору.

В определенных местах (подмышечной, локтевой и подколенной ямках) сокращение мышц и напряжение покрывающих их фасций способствуют периодическому расширению крупных вен и присасыванию крови.

Прочное соединение наружной поверхности магистральных вен с фасциальными листками имеет патогенетическое значение в развитии воздушной эмболии при повреждении вен шеи, подмышечной впадины и т.д.

Функцию маркёра

Н.И. Пирогов указывал, что быстро и точно отыскать артерию можно только тогда, когда хирургу детально известно взаимоотношение сосудистого влагалища с окружающими тканями. Важной деталью, значительно помогающей ориентировке при отыскании сосудов, является наличие беловатых полосок на фасциях в местах, соответствующих расположению сосудисто-нервных пучков в межмышечных промежутках.

Эти беловатые полоски на собственной фасции соответствуют слиянию обеих стенок влагалища. Рассечение фасций в пределах беловатых полосок, как указывал Н.И. Пирогов, обеспечивает уверенный доступ к сосудисто-нервному пучку. Влагалище сосудисто-нервных пучков образовано, как правило, за счет прилежащей стенки мышечного футляра, поэтому оперативный подход к сосудисто-нервному пучку после вскрытия стенки мышечного футляра обеспечивается отведением в сторону соответствующего края мышцы.

Отграничивающую функцию

Стенки фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков способствуют произвольной остановке кровотечения за счет образования гематом или аневризм.

Фасциальными футлярами определяются особенности развития гнойного процесса. «В учении о ранах я рассматриваю фасцию как весьма знаменательную линию. Она определяет и степень повреждения, и прогноз.

Где фасция не повреждена, там можно уберечься от острогнойного отека. Но плохо, если при большой кожной ране есть небольшая ранка в фасции, и именно небольшая в глубоких ее пластинках», — писал Н.И. Пирогов в «Началах общей военно-полевой хирургии», взятых из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о крымской войне и кавказской экспедиции. При возникновении флегмон в фасциальных ложах и влагалищах образующие их фасции отграничивают такую флегмону, не дают гною распространяться в соседние фасциальные ложа до тех пор, пока фасция не подверглась гнойному расплавлению. Вместе с тем при флегмонах клетчаточных пространств анатомические сообщения их с соседними областями посредством клетчаточных щелей и каналов являются путями формирования гнойных затеков. Именно поэтому при операциях по поводу флегмон должны быть проверены и дренированы все гнойные затеки.

Классическим трудом, в котором даны топографо-анатомический анализ нагноительных процессов разной локализации и обоснование способов хирургического лечения, является книга известного хирурга проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирургии», выдержавшая несколько изданий.

Объем, направление, форма фасциальных футляров топографоанатомически обусловливают особенности развития в них гнойных процессов. Пути распространения гнойного процесса из основного очага в соседние области по фасциальным футлярам разделяют на следующие группы:

1) первичные пути, по которым распространение гноя происходит без разрушения фасций (нередко под действием силы тяжести);

2) вторичные пути, обеспечивающие продвижение гноя за счет разрушения фасциальных структур;

3) гемато- и лимфогенный пути распространения (генерализации) местного гнойно-инфекционного процесса.

• Знание топографо-анатомических особенностей фасций способствует при субфасциальной методике выделения анатомических элементов или их частей предупреждению ятрогенных повреждений прилежащих органов, например, сохранение при выполнении субфасциально по методике О.В. Николаева (1964) стволов нижних щитовидных артерий, ветвей возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез при субтотальной резекции щитовидной железы^[4].
• Четкое представление о конструктивных особенностях влагалищ для мышц и сосудисто-нервных пучков предопределяет возможность применения футлярной анестезии как простого и эффективного метода местного обезболивания. Знание топографии фасций важно также для понимания путей распространения анестетика при использовании обычной послойной инфильтрации тканей по методу ползучего инфильтрата.
• Методически правильное и эффективное выполнение новокаиновых блокад возможно только с учетом строения фасциальных пластин, ограничивающих слои рыхлой клетчатки и прилежащих нервных сплетений (паранефральной блокады, вагосимпатической блокады и т.д.).
• Представление о механических свойствах и ориентации фасциальных пластин способствует реализации принципа абластики оперативных действий при лечении злокачественных опухолей и позволяет удаление опухоли с соблюдением «анатомической футлярности хирургического вмешательства».

Соблюдая этот принцип, оперировать нужно в пределах соответствующих фасциальных футляров, отграничивающих распространение опухоли (например, удаление в пределах грудино-ключичной фасции единым блоком молочной железы вместе с опухолью и большой грудной мышцей и т.д.).

Для пластической хирургии фасции являются хорошим пластическим материалом для укрепления стенок органов, слабых мест и дефектов стенок полостей, воссоздания опорных структур, замещения дефектов сухожилий и др. Их можно использовать как местно, так и в виде свободных ауто- и аллотрансплантатов, поскольку они обладают слабыми антигенными свойствами, хорошо переносят временное нарушение кровоснабжения.

Заключение

Фасции — это оболочки из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающие мышцы, кровеносные сосуды, нервы, некоторые внутренние органы, стенки полостей тела. Они являются существенной частью так называемого мягкого остова, или системы волокнисто-клетчаточных тканей.

Начало изучения фасций было положено Н.И. Пироговым в 1846 году вышла его книга «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций».

По топографическому принципу различают следующие виды фасций:

• Поверхностные, или подкожные, фасции;
• Собственные фасции;
• Мышечные фасции;
• Внутриполостные фасции;
• Фасциальные ложа;
• Фасциальные влагалища;
• Клетчаточные пространства;
• Клетчаточные щели.

Фасции выполняют в организме человека разнообразные функции:

• Опорную функцию;
• Лимфо- и гемодинамическую функции;
• Функцию маркёра;
• Отграничивающую функцию.

Клиническое значение фасций широкое, например, для пластической хирургии фасции являются хорошим пластическим материалом для укрепления стенок органов, слабых мест и дефектов стенок полостей, воссоздания опорных структур, замещения дефектов сухожилий и др. Их можно использовать как местно, так и в виде свободных ауто- и аллотрансплантатов, поскольку они обладают слабыми антигенными свойствами, хорошо переносят временное нарушение кровоснабжения.

Функциями мышечных фасций являются:

• обеспечение скольжения мышц;
• задание положения внутренних органов;
• передача движения от мышц к костям;
• обеспечения благоприятной и подвижной упаковки для нервов и

кровеносных сосудов, когда они проходят через или между мышцами.

Важнейший вклад в изучение фасций человеческого тела и их значения при оперативных вмешательствах внёс Н. И. Пирогов, подробно осветивший их топографическое строение в труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций».

Список использованных источников

1. Абубякирова, И. Н. Клиническое значение фасций и клетчаточных пространств / И. Н. Абубякирова, П. И. Бызова, А. В. Синева // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: Материалы 53-й ежегодной Всероссийской конференции студентов и молодых ученых, посвященной 90-летию доктора медицинских наук, профессора, члена-корреспондента Российской Академии Естествознания Бышевского Анатолия Шулимовича, Тюмень, 27–28 марта 2019 года. – Тюмень: РИЦ "Айвекс", 2019. – С. 211.
2. Байбаков, С. Е. Топография и фасции мышц: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / С. Е. Байбаков; С. Е. Байбаков; Федеральное агентство по образованию, Гос. образовательное учреждение высш. проф. образования "Тамбовский гос. ун-т им. Г. Р. Державина". – Тамбов: Изд-во ТГУ, 2010. – 77 с.
3. Горчаков, В. Н. Фасции и клетчаточные пространства (учебное пособие) / В. Н. Горчаков, В. Д. Коптев // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2012. – № 9. – С. 31.
4. Гричановская, К. Фасции нижней конечности и пути распространения гнойной инфекции / К. Гричановская // Молодёжь XXI века: шаг в будущее: материалы XVIII региональной научно-практической конференции, Благовещенск, 18 мая 2017 года. – Благовещенск: Благовещенский государственный педагогический университет, 2017. – С. 559-560.
5. Затолокина, М. А. Формообразующая роль фасций как составного элемента мягкого остова / М. А. Затолокина // Региональный вестник. – 2019. – № 21(36). – С. 18-19.
6. Калмин, О. В. Фасции и клетчаточные пространства головы и шеи: [топография головы, фасции головы, клетчаточные пространства головы, топография шеи, фасции шеи, клетчаточные пространства шеи]: учебное пособие / О. В. Калмин, П. В. Иванов; О. В. Калмин, П. В. Иванов; М-во образования и науки РФ, Гос. образовательное учреждение высш. проф. образования "Пензенский гос. ун-т" (ПГУ). – Пенза: Изд-во ПГУ, 2011. – 77 с.
7. Патент № 2271740 C2 Российская Федерация, МПК A61B 5/103. Способ исследования фасций и клетчаточных пространств: № 2004115696/14: заявл. 25.05.2004: опубл. 20.03.2006 / В. К. Татьянченко, В. А. Саркисян, Е. В. Андреев, К. А. Чубарян.
8. Паолетти, С. Взаимодействие структуры и функции фасций / С. Паолетти // Мануальная терапия. – 2009. – № 2(34). – С. 18-26.
9. Фасциология: анатомо-физиологическое значение фасций в организме человека / Ю. В. Малеев, А. В. Черных, Н. В. Якушева [и др.] // Однораловские морфологические чтения: Сборник научных трудов, посвященный 120-летию со дня рождения профессора Н.И. Одноралова и 100-летию ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, 15 декабря 2017 года. – Воронеж: Издательско-полиграфический центр "Научная книга", 2018. – С. 165-168.
10. Фасции слияния и их роль в хирургии местнораспространeнных опухолей толстой кишки / И. А. Соловьев, П. П. Лукьянюк, Д. А. Суров [и др.] // Medline.ru. Российский биомедицинский журнал. – 2020. – Т. 21. – С. 1038-1049.