Клиническая анатомия пятой пары черепных нервов

ВВЕДЕНИЕ

Органы полости рта получают иннервацию от двигательных, чувствительных и вегетативных (симпатических и парасимпатических) нервов. Зона чувствительности тройничного нерва следующая: кожа лица, лобно-теменная часть волосистого покрова головы, глазное яблоко, слизистая оболочка полости рта, носа, передней трети языка, зубы, десна, надкостница костей лицевого черепа, твёрдая мозговая оболочка передней и средней черепных ямок, проприорецепторы жевательных, глазных, мимических мышц.

Предметом работы является анатомия нервной системы.

Объектом исследования является функционирование нервной системы черепа.

Цель работы изучить клиническую анатомию 5 пары черепных нервов, это достигается путем решения следующих задач:

• изучить клиническую анатомию тройничного нерва (V);
• исследовать глазной нерв, п. ophthalmicus (V1);
• проанализировать анатомию верхнечелюстного нерва, п. maxillaris (V2);
• изучить нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (V3).

В данной работе используются следующие методы исследования: изучение и анализ научной литературы, сравнение различных точек зрения, а также ознакомление со статистическими данными и их анализ.

В ходе написания исследования автор изучил фундаментальные научные исследования отечественных и зарубежных ученых по обозначенной теме.

1. Клиническая анатомия тройничного нерва (V)

Состав волокон.

По составу волокон нерв смешанный, содержит чувствительные и двигательные волокна.

Источником двигательных волокон является двигательное ядро, nucleus motorius nervi trigemini, расположенное в дорсолатеральной части покрышки моста. Источником чувствительных волокон является чувствительный ганглий, ganglion trigeminale (Gasseri), расположенный в специальном углублении на передней поверхности пирамиды височной кости, impressio trigemini. Периферические отростки чувствительных нейронов направляются к областям иннервации, образуя три ветви нерва: глазной нерв (n. ophthalmicus), верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) и нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) [8, c. 9].

Центральные отростки чувствительных нейронов входят в мозг, где разделяются на меньший восходящий и больший нисходящий пучки. Нисходящий пучок формирует так называемый спинномозговой путь тройничного нерва, tracrus spinalis nervi trigemini. Этот путь, опускаясь в продолговатый, а затем спинной мозг, постепенно истончается, так как его волокна заканчиваются на нейронах одноименного ядра, nucl. spinalis nervi trigemini, которое идет из каудальных отделов моста до 2-го шейного сегмента спинного мозга. Причем положение ядра в верхних шейных сегментах идентично локализации студнеобразного вещества заднего рога, substantia gelatinosа, на протяжении остальных сегментов спинного мозга.

Восходящий пучок направляется к двум другим ядрам: главному чувствительному, nucl. principalis nervi trigemini, расположенному в дорсальной части моста рядом с двигательным ядром, и среднемозговому, nucl. mesencephalicus nervi trigemini, которое находится в покрышке ножек мозга.

Считается, что спинномозговое ядро получает импульсы от рецепторов болевой и температурной чувствительности, а мостовое — тактильной и проприоцептивной.

Локализация па основании мозга.

На основании мозга нерв можно обнаружить на границе моста и средних ножек мозжечка в виде двух корешков: большего — чувствительного (radix sensoria) и меньшего — двигательного (radix motoria).

В полости черепа нерв лежит между листками твердой мозговой оболочки в боковой стенке пещеристого синуса. Двигательная часть проходит под гассеровым узлом и присоединяется к третьей ветви тройничного нерва. Выход из полости черепа.

Глазной нерв — через верхнюю глазничную щель, fissura orbitaits superior, верхнечелюстной нерв — через круглое отверстие, foramen rotundum; нижнечелюстной нерв — через овальное отверстие, foramen ovale.

Рис.1 - Тройничный нерв (показан жёлтым цветом)

Область иннервации:

1.Твердая мозговая оболочка.

2.Кожа лобно-теменной области волосистого покрова головы и лица.

3.Глазное яблоко и конъюнктива, слизистая оболочка носовой полости и околоносовых пазух, слизистая оболочка полости рта и передние две трети языка, зубы.

4.Чувствительная иннервация (проприоцептивная чувствительность) глазных и лицевых мышц, надкостницы костей лицевого черепа, височнонижнечелюстного сустава.

5.Двигательная иннервация жевательных мышц, а также челюстноподъязычной, двубрюшной (переднее брюшко) мышц, мышцы, напрягающей барабанную перепонку и мышцы, напрягающей небную занавеску [4, c. 14].

Распределение областей иннервации между тремя ветвями тройничного нерва обусловлено особенностями формирования лицевой области в процессе эмбрионального развития. Глазной нерв иннервирует производные лобноносового отростка, верхнечелюстной нерв — производные верхнечелюстного отростка первой висцеральной дуги, нижнечелюстной — производные нижнечелюстного отростка первой висцеральной дуги.

2. Глазной нерв, п. ophthalmicus (V1)

Проходит по латеральной стенке пещеристого синуса. Отдает возвратную ветвь Арнольда или нерв палатки мозжечка, r. tentorii, который иннервирует твердую мозговую оболочку намета мозжечка, поперечного, прямого и верхнего каменистого синусов.

Из полости черепа выходит через верхнюю глазничную щель и попадает в глазницу, предварительно разделившись на 3 ветви:

1. Слезный нерв, n. lacrimalis — располагается вблизи наружной стенки глазницы. Иннервирует кожу и конъюнктиву наружной части верхнего века, обеспечивает чувствительную иннервацию слезной железы.

2. Лобный нерв, n. frontalis — идет вперед вдоль верхней поверхности мышцы, поднимающей верхнее веко, располагаясь непосредственно под крышей глазницы. Немного не доходя до надглазничного края, разделяется на две конечные ветви: надглазничный и надблоковый нервы:

• Надглазничный нерв, п. supraorbitalis — проходит через надглазничную вырезку (отверстие) и иннервирует кожу и конъюнктиву средней части века, кожу лба, слизистую оболочку лобной пазухи.
• Надблоковый нерв, п. supratrochlearis — проходит выше блока верхней косой мышцы глазного яблока и огибает верхний глазничный край кнутри от надглазничного нерва, иннервирует кожу и конъюнктиву внутренней части верхнего века, участок кожи лба, прилежащий к срединной линии. 3.Носоресничный нерв, п. nasociliaris — идет вперед вдоль верхнего края медиальной прямой мышцы, отдавая следующие ветви:
• Соединительную ветвь с ресничным ганглием, r. communicans. Через эту ветвь чувствительные волокна, которые направлялись от глазного яблока в составе коротких ресничных нервов, покидают ганглий и далее следуют в составе носоресничного нерва.
• Длинные ресничные нервы, nn. ciliares longi, в числе 2-3 отходят от основного ствола в области его пересечения со зрительным нервом, прободают склеру, а затем проходят между склерой и собственно сосудистой оболочкой, достигая радужки.
• Задний решетчатый нерв, n. ethmoidalis posterior, проходит через заднее решетчатое отверстие и иннервирует клиновидную пазуху и решетчатые ячейки [2, c. 52].
• Подблоковый нерв, п. infratrochlearis, покидает глазницу ниже блока верхней косой мышцы, иннервирует кожу и конъюнктиву медиальной части верхнего века, кожу корня носа.
• Передний решетчатый нерв, п. ethmoidalis anterior, проходя через переднее решетчатое отверстие, попадает в переднюю черепную ямку, где лежит на верхней поверхности горизонтальной пластинки решетчатой кости. Отсюда направляется в носовую полость через небольшую расщелину, расположенную сбоку от петушиного гребня. Иннервирует слизистую оболочку носовой полости. Его прямым продолжением является наружный носовой нерв, r. nasalis externus, который выходит из полости носа между носовой костью и верхним носовым хрящом и иннервирует кожу спинки, кончика и крыльев носа.

Рис.2 - Схема мозга, ствола мозга и черепных нервов (тройничный нерв отмечен голубым цветом)

Таким образом, глазной нерв иннервирует кожу лба, верхнего века, конъюнктиву, глазное яблоко и его вспомогательный аппарат, спинку, крылья и кончик носа, слизистую оболочку верхней стенки носовой полости, лобной и клиновидной придаточных пазух, воздухоносные ячейки решетчатой кости.

3. Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris (V2)

Верхнечелюстной нерв проходит по боковой стенке пещеристого синуса, выходит из полости черепа через круглое отверстие и попадает в крыловиднонебную ямку. Оттуда нерв направляется в глазницу через нижнюю глазничную щель, получая название подглазничного нерва, п. infraorbitalis. Подглазничный нерв ложится в подглазничную борозду, а затем входит в одноименный канал, который покидает через подглазничное отверстие. Выйдя из канала, нерв делится на многочисленные мелкие ветви, которые расходятся радиально и иннервируют кожу нижнего века и щеки, боковой части носа и верхней губы [1, c. 26].

Ветви:

1. Оболочечная ветвь, r. meningeus, иннервирует твердую мозговую оболочку средней черепной ямки.

2. Соединительные (ганглионарные, узловые) ветви, rr. ganglionares, — две коротких ветви к крыловидно-небному ганглию. Содержат чувствительные волокна, которые направляются из носовой полости, от неба и глотки, не прерываясь, проходят через узел и входят в состав верхнечелюстного нерва.

3. Задние верхние альвеолярные нервы (2-3), nn. alveolares superiores posteriores, из крыловидно-небной ямки направляются к бугру верхней челюсти и через альвеолярные отверстии проходят в каналы, расположенные в толще кости. Иннервируют верхние большие коренные зубы, прилежащие части десны и слизистую щеки, верхнечелюстную пазуху.

4. Скуловой нерв, п. zygomaticus, попадает в глазницу через нижнюю глазничную щель, затем поднимается по наружной стенке орбиты и разделяется на две ветви. Одна из конечных ветвей — скулолицевой нерв, r. zygomaticofacialis, выходит на лицо через одноименное отверстие на боковой поверхности скуловой кости, иннервируя кожу скуловой области. Другая конечная ветвь — скуловисочный нерв, r. zygomaticotemporalis, появляется в височной области через скуловисочное отверстие на задней поверхности скуловой кости, принимая участие в иннервации кожи височной области.

5. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, попадает в глазницу через нижнюю глазничную щель, затем ложится в подглазничную борозду, где отдает средний верхний альвеолярный нерв, r. alveolaris superior medius, который опускается по боковой стенке верхнечелюстной пазухи, обеспечивая иннервацию верхних малых коренных зубов, прилежащей части десны и щеки.

Затем подглазничный нерв направляется в подглазничный канал, где от него отходят передние верхние альвеолярные нервы (1-3), rr. alveolares superiores anieriores, спускающиеся вдоль передней стенки верхнечелюстной пазухи и обеспечивающие иннервацию верхних резцов и клыка. Небольшая конечная ветвь иннервирует часть боковой стенки и дна носовой полости. 30

Конечные ветви подглазничного нерва выходят из подглазничного отверстия, образуя малую гусиную лапку, и обеспечивают чувствительную иннервацию нижнего века, крыла носа и верхней губы.

Таким образом, верхнечелюстной нерв иннервирует кожу и конъюнктиву нижнего века, наружную стенку глазницы, крылья носа, кожу и слизистую щеки и верхней губы, верхние зубы и десны, слизистую оболочку боковой стенки носовой полости и верхнечелюстной пазухи.

4. Нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (V3)

Чувствительный и двигательный корешки нижнечелюстного нерва выходят из полости черепа через овальное отверстие и объединяются в единый нерв, который спускается между латеральной крыловидной мышцей снаружи и мышцей, напрягающей небную занавеску изнутри. Нерв разделяется на меньшую переднюю и большую заднюю части. Еще до деления от общего ствола отходят оболочечная ветвь и ветвь к медиальной крыловидной мышце.

Рис. 3 - Схема зон иннервации тройничного нерва

Ветви:

1. Оболочечная ветвь, r. meningeus, возвращается в полость черепа через остистое отверстие и иннервирует твердую оболочку головного мозга средней черепной ямки.

2.Медиальный крыловидный нерв, п. pterygoideus medialis. Иннервирует одноименную мышцу. От этого нерва отходят две ветви: нерв мышцы, напрягающей небную занавеску, п. musculi tensoris vetipalatini, и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, п. musculi tensoris tympani.

От переднего ствола нижнечелюстного нерва берут начало три двигательных ветви и одна чувствительная:

1.Жевательный нерв, п. massetericus, направляется кнаружи, проходит через вырезку нижней челюсти к внутренней поверхности жевательной мышцы и ее иннервирует.

2.Глубокие височные нервы (передний и задний), nn. temporales profundi, идут кверху на внутреннюю поверхность височной мышцы, обеспечивая ее иннервацию.

3.Латеральный крыловидный нерв, и. pterygoideus lateralis, иннервирует одноименную мышцу.

4.Щечный нерв, п. buccalis, чувствительный, направляется вперед, проходя между двумя головками латеральной крыловидной мышцы. На лице появляется из-под переднего края жевательной мышцы и иннервирует небольшой участок кожи щеки и слизистую оболочку щеки.

От заднего ствола нижнечелюстного нерва отходят две чувствительные ветви и одна смешанная.

1.Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, у места возникновения двумя корешками охватывает среднюю оболочечную артерию, проходит по внутренней поверхности шейки нижней челюсти, а затем — позади височнонижнечелюстного сустава, под околоушной железой, спереди от наружного слухового прохода. В области лица появляется у верхнего края околоушной слюнной железы, между ушной раковиной и поверхностными височными сосудами. Иннервирует кожу ушной раковины, наружного слухового прохода, наружную поверхность барабанной перепонки и кожу височной области над ушной раковиной, височно-нижнечелюстной сустав, а также обеспечивает чувствительную иннервацию околоушной слюнной железы.

2. Язычный нерв, п. lingualis, опускается по наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы, а затем направляется дугообразно вниз и вперед по внутренней поверхности нижней челюсти, проходит над поднижнечелюстной железой и подходит к нижней поверхности тела языка. Разделяясь на конечные ветви, обеспечивает чувствительную иннервацию передних двух третей языка и дна полости рта. В области нижнего края латеральной крыловидной мышцы к нему присоединяется ветвь лицевого нерва — барабанная струна [3, c. 34].

3. Нижний альвеолярный нерв, п. alveolaris inferior, — смешанный. Входит в канал нижней челюсти, где отдает многочисленные ветви, образующие нижнее зубное сплетение. Его конечная ветвь — подбородочный нерв, n. тепtalis, выходит из канала нижней челюсти через подбородочное отверстие и иннервирует кожу нижней губы и подбородка. У входа в канал нижней челюсти отдает двигательную ветвь — челюстно-подъязычный нерв, п. mylohyoideus, который иннервирует одноименную мышцу и отдает нервные волокна к переднему брюшку двубрюшной мышцы.

Таким образом, нижнечелюстной нерв иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу нижней части лица, височной области и части ушной раковины, нижние зубы и десны, слизистую оболочку дна полости рта, щеки, задних отделов носовой полости, передних двух третей языка и мышцы — производные нижнечелюстного отростка первой висцеральной дуги.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе выполнения работы были достигнуты следующие задачи:

• изучена клиническая анатомия тройничного нерва (V);
• исследована глазного нерва, п. ophthalmicus (V1);
• проанализирована анатомия верхнечелюстного нерва, п. maxillaris (V2);
• изучена нижнечелюстного нерва, n. mandibularis (V3).

Таким образом можно сделать следующие выводы:

Тройничный нерв, развивается в связи с первой жаберной дугой (мандибулярной) и является смешанным. Чувствительными своими волокнами иннервирует кожу лица и передней части головы, граничит сзади с областью распространения в коже задних ветвей шейных нервов и ветвей шейного сплетения. Кожные ветви (задние) II шейного нерва заходят на территорию тройничного нерва, вследствие чего возникает пограничная зона смешанной иннервации шириной в 1 —2 поперечника пальца.

Тройничный нерв также является проводником чувствительности от рецепторов слизистых оболочек рта, носа, уха и конъюнктивы глаза, кроме тех отделов их, которые являются специфическими рецепторами органов чувств (иннервируемых из I, II, VII, VIII и IX пар).

В качестве нерва первой жаберной дуги n. trigeminus иннервирует развившиеся из нее жевательные мышцы и мышцы дна полости рта и содержит исходящие от их рецепторов афферентные (проприоцептивные) волокна, заканчивающиеся в nucleus mesencephalicus n. trigemini.

В составе ветвей нерва проходят, кроме того, секреторные (вегетативные) волокна к железам, находящимся в области лицевых полостей. Поскольку тройничный нерв является смешанным, он имеет четыре ядра, из которых два чувствительных и одно двигательное заложены в заднем мозге, а одно чувствительное (проприоцептивное) — в среднем мозге.

Отростки клеток, заложенных в двигательном ядре (nucleus motorius), выходят из моста на линии, отделяющей мост от средней ножки мозжечка и соединяющей место выхода nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образуя двигательный корешок нерва, radix motoria. Рядом с ним в вещество мозга входит чувствительный корешок, radix sensoria.

Оба корешка составляют ствол тройничного нерва, который по выходе из мозга проникает под твердую оболочку дна средней черепной ямки и ложится на верхнюю поверхность пирамиды височной кости у ее верхушки, там, где находится impressio trigemini. Здесь твердая оболочка, раздваиваясь, образует для него небольшую полость, cavum trigeminale. В этой полости чувствительный корешок имеет большой тройничный узел, ganglion trigeminale.

Центральные отростки клеток этого узла составляют radix sensoria и идут к чувствительным ядрам: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini и nucleus mesencephalicus n. trigemini, а периферические идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Анатомия V пары черепных нервов и топические синдромы его поражения: Учебно-методические указания к практическим занятиям для студентов 1 и 2 курсов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов. – Краснодар: Кубанский государственный медицинский университет, 2020. – 26 с.
2. Балуева, В. А. Анатомия черепных нервов: учеб. пособие / В. А. Балуева; В. А. Балуева; ГОУ ВПО "Волгоградская гос. акад. физ. культуры". – Волгоград: Волгоградское науч. изд-во, 2006. – 57 с.
3. Бикмуллин, Р. А. О классификации черепных нервов по составу волокон / Р. А. Бикмуллин // Морфология. – 2020. – Т. 157. – № 2-3. – С. 34.
4. Иванов, В. А. Периферическая нервная система. Смешанные черепные нервы: V, VII, IX, X пара: Учебно-методическое пособие / В. А. Иванов, А. Н. Седых. – Курск: Курский государственный университет, 2016. – 14 с.
5. Искакова, Ж. Т. Современная анатомия человека как устроена периферическая нервная система человека / Ж. Т. Искакова, В. И. Козлов // Биология в школе. – 2020. – № 3. – С. 13-21.
6. Карелина, Н. Р. Периферическая нервная система. Черепные нервы / Н. Р. Карелина. Том Часть I. – Издание 3-е, измененное и дополненное. – Санкт-Петербург: Издательство Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, 2012. – 60 с.
7. Рогочий, С. З. Клиническая анатомия 5 пары черепных нервов / С. З. Рогочий // Региональный вестник. – 2019. – № 19(34). – С. 9.
8. Сулайманов, М. Ж. Невралгия тройничного нерва: методы хирургического лечения (микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва) / М. Ж. Сулайманов, А. А. Байматов // Вестник Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева. – 2010. – № 2. – С. 105-109.